Los problemas del Informe Cass
Introducción
El pasado 31 de julio, la Asociación Médica Británica (BMA, por sus siglas en inglés) emitió un comunicado en el cual comunica que, durante los próximos meses, evaluará el llamado Informe Cass, debido a los señalamientos que han realizado doctores y organizaciones alrededor del mundo sobre problemas en torno a su metodología de análisis y conclusiones. Por ello, el Consejo de la BMA hizo la recomendación de pausar la implementación de medidas sobre la terapia de género en Reino Unido de acuerdo con las recomendaciones del Informe.
¿De
qué se trata este Informe Cass? ¿Qué es lo que recomienda acerca de la terapia
de género en los jóvenes? ¿Por qué su metodología ha sido tan cuestionada?
Este
es un tema que no he visto muy analizado en nuestro idioma, y los pocos que lo
han hecho lo hacen respaldando a Cass, y desestimando o caracterizando mal las
críticas que el Informe recibió desde que fue publicado. Y si bien es cierto
que algunos de los señalamientos que ha recibido son imprecisos, también lo es
que hay muchas críticas bastante fundamentadas al respecto. Para entender a
fondo el Informe Cass, necesitamos no sólo entender el contexto en el cual fue
encargado y producido, sino también su contenido y metodología, a fin de poder
comprender los señalamientos realizados desde el inicio.
El contexto político y judicial
Comprender
el escenario que da origen al Informe Cass requiere hablar del Servicio Nacional
de Salud (NHS) del Reino Unido, el cual es infame
por sus largas listas de espera. A pesar de que el NHS tiene
como objetivo que los pacientes puedan ser remitidos a un tratamiento en un
tiempo máximo de 18 semanas, las listas de espera tienden a ser mucho más
largas: hay personas que pueden esperar dos o más años antes de poder acceder a
tratamiento. La
pandemia de COVID-19 también
afectó al NHS: en febrero de 2020, justo antes del inicio de la
pandemia, la lista de espera efectiva llegó a más de 4,57 millones de vías
incompletas, es decir, donde el paciente ha sido remitido, pero está esperando
por un tratamiento; en septiembre de 2023 llegó a unos impresionantes 7,8
millones.
El
tratamiento de género no es la excepción. Actualmente, más de 5700 menores de
18 años deben esperar en promedio
unas 100 semanas
para acceder al
tratamiento, y no es extraño que en general algunos pacientes esperen
cinco o más años antes de conseguir su primera cita en
una clínica de identidad de género. Y dado que las remisiones a clínicas de
género se han incrementado en los últimos años -1408 remisiones en 2015/16, a
2728 en 2019/20-, las listas de espera se siguen ampliando. Es durante este
escenario cuando ocurre el caso jurídico que detonó la comisión del Informe
Cass: Bell vs Tavistock.
En Reino Unido, el servicio nacional especializado en trabajar con menores de edad y temas de género era el Servicio de Desarrollo de Identidad de Género (GIDS), operando en la Clínica Tavistock y Portman NHS Trust como tal, la cual era entonces la entidad encargada de manejar el creciente número de pacientes remitidos a tratamiento en años recientes. A finales de 2019, Tavistock recibió una demanda de revisión de las prácticas de prescripción de bloqueadores de pubertad en pacientes menores de 18 años. De acuerdo con las demandantes, una enfermera de la clínica y la madre de una paciente de 15 años, la clínica estaba remitiendo a servicios endocrinos a pacientes de hasta 10 años; debido a que el GIDS requería consentimiento del paciente, la demanda solicitaba evaluar si pacientes menores de edad podían legalmente dar su consentimiento a los tratamientos. Según las demandantes, este no era el caso, puesto que la información otorgada por la Clínica Tavistock era insuficiente.
El
juicio, celebrado
en diciembre de 2020, sentenció que los menores de 16 años no
serían lo bastante competentes para dar su consentimiento a los bloqueadores de
pubertad, o para entender los riesgos y consecuencias a largo plazo de su uso;
así mismo, los médicos que trataran a menores de 18 años debían aplicar a la
corte para solicitar un permiso que les permitiera prescribir bloqueadores
puberales.Tal como analizó la página GenderGP, el juicio
estuvo lleno de muchos errores por parte de la defensa de la
Clínica Tavistock: enfocó la evidencia recopilada principalmente en explicar la
naturaleza de la disforia de género y los tratamientos disponibles, en lugar
del consentimiento en menores de 16; la Mesa de Comisiones del NHS no se
presentó a la audiencia; no explicaron correctamente la función del tratamiento
de los bloqueadores puberales; no se presentaron datos sobre el número de
pacientes que pasan al tratamiento hormonal; no se contó con expertos externos
a la clínica que despejaran las inquietudes sobre los tratamientos con
bloqueadores; y no entregaron evidencia de sus prácticas y seguridad, que
pudieran fortalecer las recomendaciones a los pacientes.
Ahora,
algo que no he visto que se comente mucho es que la
decisión fue apelada en 2021.Grupos de derechos humanos intervinieron
en la apelación, argumentando que la corte había impuesto unas
restricciones excesivas a la hora de acceder a un tratamiento de género. La
Corte de Apelación aceptó que las políticas y prácticas de Tavistock eran
legítimas, y que la decisión de determinar si un menor tiene la capacidad de
consentir un tratamiento médico corresponde a los médicos, no a los jueces.
Aunque se hizo la correspondiente recomendación de involucrar a los padres en
la toma de decisiones, se consideró que en aquellos casos donde no se alcance
un consenso con los padres, pero el menor sea declarado competente, el médico
puede proceder con el tratamiento sólo con el consentimiento del menor. Esta
decisión fue bien recibida por organizaciones como Liberty y Stonewall UK.
No obstante, la relevancia del primer juicio, y otras
denuncias que surgieron a través de los años, dieron lugar a que se conformara
una comisión de investigación encabezada por la doctora Hilary Cass. Cass es
una pediatra que ha trabajado de cerca con el síndrome de Rett, pero carece de
experiencia en temas de identidad de género. El papel de la comisión era
investigar no sólo los servicios de identidad de género para menores de edad en
el NHS, sino además revisar la literatura científica relacionada con el tema.
El llamado Informe Independiente de Servicios de Identidad de Género para Niños
y Jóvenes publicó una serie de revisiones sistemáticas independientes en temas
de salud de género, antes de presentar un informe preliminar en 2022, y el
reporte final publicado a comienzos de este año.
¿Qué contiene el Informe Cass?
Navegar
a través de las 388
páginas del Informe final no es tarea fácil, pues después de
todo tiene un enfoque más técnico que abierto hacia la lectura de cualquier
ciudadano. Pero el documento se encarga, en las primeras páginas, no sólo de
presentar una tabla de contenidos, y un prefacio escrito por la propia Cass,
sino también de presentar un sumario y recomendaciones acerca de su contenido.
Ya en este ubicamos uno que otro problema, pero eso lo veremos más adelante
cuando lo revisemos a fondo.
El
Informe se enfoca en recopilar evidencia sobre servicios y terapias de género
basado principalmente en investigación académica: revisiones sistemáticas -el
nivel más alto de evidencia-, guías internacionales, encuestas internacionales,
reportes sumarios, estudios cualitativos y estudios cuantitativos (Pág. 53).
Para lograr hacer recomendaciones clínicas de acuerdo a la evidencia
recopilada, esta última es evaluada a través del sistema GRADE (siglas en
inglés para Gradación de Recomendaciones, Evaluaciones, Desarrollo y
Evaluaciones), que clasifica la información en cuatro niveles de certeza: alta,
moderada, baja y muy baja.
El estudio también presenta un contexto importante acerca de los servicios de género para niños y jóvenes, el surgimiento del “protocolo holandés” y el cambio hacia modelos afirmativos y el uso de bloqueadores puberales. Así mismo, habla de las circunstancias que llevaron a la comisión del Informe, en particular los cambios surgidos en los últimos 10-15 años: el incremento en el número de niños y jóvenes que acuden al NHS; el cambio demográfico en los casos, inclinándose a un mayor número de personas asignadas mujeres al nacer (AFAB); la intervención médica temprana; y la falta de seguimiento a largo plazo. También menciona, por supuesto, el caso Bell vs. Tavistock, el resultado del juicio y su apelación, aunque con más enfoque en el primer resultado; y un reporte de la Comisión de Calidad de Cuidado, que identificó varios problemas en el GIDS.
Número de remisiones de niños y adolescentes al GIDS
por disforia de género en Reino Unido entre 2011 y 2021/22. Fuente: Informe
Cass.
De
acuerdo con el Informe, desde 2014 se ha registrado un crecimiento exponencial
en las tasas de remisión al GIDS -remisión, no diagnóstico-, en
especial de AFAB (Pág.85), aunque presenta un gráfico que no ilustra tal
exponencialidad, ni siquiera ignorando que en 2020-2021, la actividad de
remisión estuvo limitada por causa de la pandemia. Así mismo, registran que la
prevalencia de disforia de género en menores de 18 años se ha incrementado más
de cien veces entre 2009 y 2021, en particular una aceleración desde 2015 (Pág.
87). También hace una revisión en cuanto a la biología detrás de la sexualidad,
condiciones neurológicas y otros factores biológicos que deben tenerse en
cuenta al analizar la incongruencia de género (Págs. 91-104), aunque aseguran
que la evidencia biológica y neurológica al respecto no es clara, y aseguran
que, si los factores biológicos no han cambiado en esta última década a pesar
de afirman que no es bien entendido, deben fijarse en otras posibles razones
para el incremento de las tasas de remisión, tanto sociales como culturales
(Pág. 117).
Una
parte que llama bastante la atención es el enfoque generacional que hacen, en
particular de que la Generación Z (1995-2009) es donde más se ha incrementado
el número de personas que han buscado servicios del NHS con respecto a su
identidad de género. En particular, como esto podría estar vinculado con
actividades sociales como el acceso a redes sociales, donde se exponen a
distintos estresores de la salud mental (Pág. 109); el consumo de contenido
sexualmente explícito, el cual podría estar relacionado con la disforia de
género (Pág. 110), aunque sin ofrecer argumentos sólidos para plantear dicha
relación.
Y
por supuesto, a la hora de buscar otros factores para el incremento observado
en tasas de remisión, en especial en individuos AFAB, se plantean factores como
la aceptación social, cambios en la concepción del género y la sexualidad,
manifestación de problemas más amplios de salud mental, influencia social y
presión por pares y la propia disponibilidad de bloqueadores puberales (Pág.
117). Argumentan que el incremento “exponencial” en los números y el cambio de
prevalencia entre sexos asignados son demasiado altos para considerar que se
trate sólo de aceptación social (Pág. 118), y que, en el marco de las nuevas
concepciones de género y sexualidad, la exposición temprana a la sexualidad
podría tener una influencia no clara en comprender la identidad de género, y
que ser transgénero podría ser preferible a una atracción homosexual (Pág.
119). El Informe también afirma que las fuentes de información en Internet,
como experiencias vividas y creencias sobre la mutabilidad de género, como
posibles factores que moldeen la comprensión del propio género de un
adolescente, a través de las normas y creencias del grupo social (Pág. 120);
menciona, por ejemplo, casos de estudiantes femeninas que formaron amistades
con otros estudiantes que eran trans o cuestionaban su género, y pronto se
declararon trans (Pág. 122).
Posteriormente,
el Informe hace una revisión de 23 guías clínicas internacionales con
recomendaciones de cuidado de género para niños y jóvenes (Págs. 126-132),
evaluadas a través de la herramienta AGREE II. De acuerdo con el Informe,
varias de las guías muestran problemas en su rigor de desarrollo, aplicabilidad
e independencia de las editoriales. También señala el hecho de que dos de las
guías internacionales -Sociedad Endocrina 2009 y WPATH 7- influencian
fuertemente a casi todas las otras guías, y se citan entre sí a menudo, una
circularidad que, el Informe denuncia, explicaría el aparente consenso en temas
clave de la terapia de género. Sólo una guía finlandesa de 2020 y una sueca de
2022 sobresalen por su distinto enfoque, de modo que son referenciadas más
adelante: la guía sueca recomienda seguir el temprano “protocolo holandés”, y
la guía finlandesa llega a recomendaciones similares, aconsejando además una
extrema cautela en el uso de bloqueadores puberales para menores de 18.
¿Qué
pasa si saltamos directamente a la evaluación sistemática de la literatura con
respecto al uso de bloqueadores puberales y la transición social y hormonal? De
acuerdo con el Informe, los beneficios y riesgos de los bloqueadores aún no
están claramente entendidos, y cuentan con información insuficiente al
respecto. En una evaluación sistemática de 50 estudios que observan aspectos
psicológicos, fisiológicos y cognitivos de la supresión puberal, sólo un
estudio se consideró de alta calidad; de los restantes 49, 25 estudios fueron
calificados de calidad moderada, y los otros 24 como baja calidad; estos 24
fueron excluidos de la síntesis de resultados (Pág. 175). Además, gran parte de
los estudios se enfocaron en los efectos esperados de supresión puberal, y no
en otros resultados o en potenciales riesgos, como alterar la trayectoria del
desarrollo sexual y de identidad de género, impactos en el desarrollo
neurocognitivo, en subsecuentes cirugías genitales o en la densidad ósea y
ganancia de peso (Pág. 177).
En el caso de la transición social, once estudios alcanzaron los criterios de búsqueda; de estos, nueve fueron de baja calidad, y los dos restantes presentan calidad moderada, por lo cual la calidad de los estudios no apoya que la transición social refleje resultados positivos o negativos para los menores (Págs. 161-162). Finalmente, al analizar la evidencia en torno al uso de hormonas masculinizantes/feminizantes, se utilizaron 53 estudios, enfocados principalmente en la salud física y el desarrollo puberal deseado. Sólo un estudio fue considerado de alta calidad, mientras que otros 33 se clasificaron de calidad moderada, y los otros 19 fueron considerados de baja calidad; de todos los estudios, sólo el de alta calidad consideró evaluar los efectos secundarios del tratamiento hormonal; varios se fijan en la salud mental/psicológica, psicosocial y cognitiva de los pacientes, pero la mayoría lo hacen en un intervalo corto de tiempo -1-3 años-. En síntesis, no se pueden sacar conclusiones a partir de ellos (Págs. 183-184). También hace una consideración de cuestiones clave, como las necesidades de salud mental más prevalentes en la población con disforia de género y el riesgo de suicidio, así como el tema de la destransición (Págs. 184-189).
Modelo de servicios de género propuesto en el Informe
Cass.
¿Qué
es lo que recomienda entonces el Informe? Ciertamente no una prohibición del
uso de bloqueadores o del tratamiento hormonal. Presenta una serie de 32
recomendaciones a lo largo del texto: los servicios deben operar bajo los
mismos estándares que otros servicios infantiles y juveniles; los médicos deben
aplicar el marco de evaluación del grupo de expertos del comité del Informe,
incluyendo evaluaciones de condiciones neurodivergentes; deben usarse
tratamientos basados en evidencia estándar psicológica y psicofarmacológica;
las familias que quieran tomar decisiones de transición social de niños
preadolescentes deben ser remitidas a un profesional clínico; la incongruencia
de género debe ser un prerrequisito esencial de tratamiento, sólo después de
decidir que la vía médica es la mejor opción; el NHS debe revisar sus políticas
sobre hormonas, con extrema cautela de aplicación en menores de 18; y todos los
niños deben recibir consejería sobre fertilidad y preservación antes de tomar
la vía médica.
A
nivel del NHS, el Informe recomienda cosas como desarrollar una red de
servicios multisitio regionales, incrementar la fuerza de trabajo dentro de los
diferentes servicios, continuación de cuidado para pacientes entre 17-25 años,
comisionar una organización para desarrollar marcos de competencia y programas
de entrenamiento, incluyendo un módulo de evaluación holística; definir un set
de datos nacionales para especialistas y servicios locales; una actualización
de la especificación de servicios para adultos; y desarrollar un plan de
implementación hacia un futuro modelo de servicios, desarrollado de forma
colaborativa con los responsables de la salud de niños y jóvenes, entre otros.
Como
consecuencia del Informe, respaldado tanto por el Partido Conservador como por
el actual Laborista en ejercicio del poder, se emitió en Reino Unido una
prohibición nacional de prescripción de bloqueadores de pubertad
a menores de 18 años, así como la criminalización de la posesión de los
mismos. Eso significa que los nuevos pacientes no podrán recibir tratamiento
hormonal, lo que representa un retroceso importante en la terapia de género, y
una de las legislaciones más restrictivas por fuera de la prohibición total de
tratamientos afirmativos. Así mismo, a los nuevos pacientes evaluados se les
solicitará participar en una
prueba clínica con bloqueadores puberales que se prepara para el próximo año
por el Instituto Nacional para la Investigación en Salud y Cuidado. Es debido a
esto, y las críticas que se han emitido sobre la calidad metodológica e
investigativa del Informe Cass, que la BMA solicitó que se suspendiesen las
decisiones tomadas en torno a su contenido hasta que se haya evaluado de forma
adecuada.
Críticas
profesionales
Algo
cierto es que el Informe Cass sí que logra señalar inconvenientes reales en
cuanto a la calidad de los servicios ofrecidos por el NHS, y la necesidad de
incrementar su fuerza de trabajo y la capacitación de los profesionales en
temas de género, y es específico en que no se debe prohibir la terapia
afirmativa para adolescentes con disforia de género. También es real que
algunas de las críticas han sido malentendidos o errores infundados, como la
idea repetida de que el documento ignoró el 98% de la literatura analizada, lo
que claramente fue un cálculo salido de llevar a porcentajes el número de
documentos usados al revisar los temas del uso de bloqueadores puberales y
tratamiento hormonal: no es lo mismo decir que se ha aceptado sólo el 1% del
material revisado a entender que sólo ese porcentaje se considera evidencia de
alta calidad. No obstante, el Informe tiene
serios problemas metodológicos y de análisis que sí generan
inquietud sobre la validez de sus conclusiones y recomendaciones.
Desde antes de la publicación del reporte final, investigadores y organizaciones médicas y profesionales de género han analizado de forma crítica el Informe Cass, coincidiendo en varios de los errores e inconvenientes detrás del mismo. De destacar están las publicaciones de Carl Horton, D.M. Grijseels y Chris Noone et al, así como el artículo blanco del Project Integrity de la Universidad de Yale. Ajustando los puntos que presenta este último trabajo, los problemas del Informe pueden resumirse en los siguientes apartados:
- Falta de acoplamiento a los estándares establecidos para evaluación y calidad de evidencia en el cuerpo literario.
- Falta de contextualización de la evidencia sobre terapia afirmativa con la evidencia en otras áreas de medicina pediátrica.
- Mala interpretación y representación de los propios datos que presenta.
- Falencias metodológicas en las revisiones sistemáticas realizadas en el Informe.
- Uso de revisiones sistemáticas que violan procesos estándar sobre recomendaciones clínicas.
- Ofrece credibilidad a supuestos sin fundamento científico o de plano desacreditados acerca de la disforia e identidad de género, así como de prácticas estándar y la seguridad del enfoque afirmativo.
- Uso de un lenguaje de tendencia prejuiciosa y patologizante en las publicaciones realizadas entre su comisión y el reporte final.
Esquema de una prueba
controlada aleatorizada.
Falta
de acoplamiento a estándares de evaluación y calidad de evidencia. El Informe Cass presenta el sistema GRADE como marco
de trabajo para evaluar la calidad de evidencia: de acuerdo con este, las
pruebas controladas aleatorizadas (RCT, por sus siglas en inglés) y las
revisiones sistemáticas son la forma de mayor calidad de la evidencia. No
obstante, como señala Project Integrity, el Informe no evalúa realmente la
evidencia usando el marco GRADE, usando su terminología mezclada con
descriptores de poco carácter científico como calidad “débil” o “pobre” -y no,
esto no es lo mismo que decir baja calidad- que no tienen lugar en una
investigación rigurosa (Project Integrity, 2024).
Por
otro lado, GRADE considera no sólo la calidad de evidencia en el desarrollo de
guías de recomendación clínica, sino también los beneficios e inconvenientes de
la presencia o ausencia de tratamiento, los valores y preferencias del
paciente, y los recursos para ofrecer un tratamiento. El Informe Cass se enfoca
primordialmente en la calidad de la evidencia a costa de los otros factores de
consideración: no describe los resultados positivos de los tratamientos
afirmativos; no considera el daño de la falta de tratamiento en la juventud con
disforia de género, enfocándose de modo selectivo en los inconvenientes del
tratamiento; y aunque se involucra con la juventud trans, sus recomendaciones
tienden a entrar en conflicto con las preferencias que estos manifiestan.
Otro problema de su enfoque con la calidad de la evidencia es el papel de las RCT en lo que se considera evidencia de alta calidad, no sólo porque estas no son aplicables para estudiar los efectos de tratamientos en la población transgénero, sino también porque la presencia o ausencia de RCT no basta por sí sola en las áreas de medicina para ofrecer un tratamiento. En concreto con la población transgénero, debido a que el doble ciego es imposible -dado que la falta de cambio físico relacionado con bloqueadores puberales o tratamiento hormonal se notaría de inmediato-, la necesidad de un tratamiento ya difícil de acceder dificultaría la adherencia al estudio, no se puede coaccionar a los pacientes en un diseño de estudio, no se puede evaluar la eficacia de la terapia afirmativa basada en su bienestar psicológico a partir de la eficacia fisiológica de los tratamientos -el objetivo primodial de la terapia-, y es difícil generalizar a partir de una población de estudio donde no todos tienen acceso a un tratamiento, la idea de una RCT es sencillamente inaplicable (Horton, 2024; Project Integrity, 2024), y enfocarse en ella como el “estándar de oro” en terapia de género es inapropiado.
Falta
de contextualización de la evidencia sobre terapia afirmativa con otras áreas
de medicina pediátrica. Algo
importante a considerar sobre la investigación médica, señalado tanto por
Project Integrity como por Noone et al es que la mayoría de recomendaciones de
tratamiento en salud está basada en evidencia de baja calidad, y a pesar de
ello, sus beneficios inmediatos y a corto o largo plazo son suficientes, con un
uso cuidadoso, para considerarse como apropiadas. Por ello, si bien se acepta
la sugerencia del Informe de que son necesarios estudios más grandes y de mayor
duración sobre el impacto de los tratamientos afirmativos de género, es menos
realista el enfoque de que tales estudios deban ser sobre todo evidencia de
alta calidad. En especial, debido a limitaciones de consentimiento, frecuencia
de casos y disponibilidad de recursos, gran parte de los tratamientos
pediátricos se basan más en prácticas clínicas informadas que en un cuerpo
amplio de investigación, pero eso no significa que sean tratamientos “pobres”.
Para
ilustrar mejor este tema, Project Integrity presenta dos campos de medicina
pediátrica: la neonatología y el tratamiento del síndrome metabólico
pediátrico. En el primer caso, los especialistas deben enfrentarse a decisiones
duras sobre pacientes con condiciones médicas que ponen en riesgo su vida. En
el segundo caso, el uso de análogos al péptido similar al glucagón tipo 1
(GLP-1) como tratamiento para niños con síndrome metabólico es algo bastante
reciente. La neonatología carece de evidencia abundante de alta calidad según
los parámetros del GRADE; los tratamientos con GLP-1 carecen de estudios a
largo plazo que evalúen su impacto.
No obstante, de manera similar a los tratamientos afirmativos de género, ambos generan buenos resultados clínicos y beneficios inmediatos y a corto plazo, y se han convertido por ello en práctica estándar. El punto a considerar aquí es que el cuidado pediátrico está definido, de nuevo, por el uso cuidadoso y responsable de las opciones disponibles de tratamiento (Project Integrity, 2024). Cesar un tratamiento por una base imperfecta de evidencia, como algunos pueden sugerir a partir del Informe Cass, hablando de la necesidad de seguimiento a largo plazo en términos vagos e imprecisos, significa que una buena parte de la pediatría se convertiría en un campo inaplicable.
Mala
interpretación y representación de los datos que el Informe presenta. El Informe Cass plantea que el incremento en
remisiones dentro de los servicios del NHS es demasiado alto en un marco de
tiempo de cinco años como para considerarse una evolución normal de aceptación
de una minoría (Pág. 26), siendo este uno de sus núcleos centrales al evaluar
el estado de los servicios de género juveniles en Reino Unido. No obstante,
nunca define cuál sería esa “evolución normal” que debería esperarse para la
aceptación de la población transgénero; y, de hecho, el propio Informe presenta
datos que contradicen tanto sus afirmaciones sobre un crecimiento excesivo en
las remisiones y el cuidado como aquellas acerca de la calidad de los
tratamientos disponibles.
Ya
les había comentado en la sección sobre el contenido del Informe que el
crecimiento exponencial del que habla no es tal si a sus propios datos y
gráficos nos atenemos, puesto que no hay una tendencia exponencial en la
primera mitad de los datos, se ve una meseta de estabilidad entre 2017-2022, e
incluso una reducción en las remisiones a partir de 2018; en cuanto al área
gris que parece un incremento, el propio Informe lo achaca a potenciales dobles
conteos, sobrestimando entonces los datos. Así mismo, teniendo en cuenta la
población estimada de adolescentes trans en el Reino Unido (unas 44000
personas), el Informe revela que menos del 10% han tenido la oportunidad de ser
remitidos a tratamiento (Project Integrity, 2024).
Aún más: según el propio informe, menos de 200 jóvenes con disforia de género reciben supresores puberales; hay una espera de más de dos años para el tratamiento; sólo un 27% de los pacientes vistos en la clínica GIDS fueron referidos a endocrinología; y tales remisiones son precedidas por media docena de citas en promedio, con varios meses de espera entre cita y cita (Project Integrity, 2024). Todos estos datos están muy lejos de demostrar el exceso de tratamiento, la aceleración y el abandono de normas clínicas de los que el propio Informe acusa a los servicios de género del NHS.
Número total estimado de adolescentes transgénero en Reino
Unido comparado con el número total de remisiones al GIDS, de 2011 a 2021. Fuente:
Project Integrity, 2024.
Las
evaluaciones sistemáticas de los tratamientos disponibles también representan
mal su propia información. En el caso del efecto de los bloqueadores puberales,
aunque los autores aseguran que no pueden extraer conclusiones en efectos
psicosociales, cuatro estudios incluidos y enfocados en ese tema no mostraron
efectos negativos, y uno que sí lo hizo reconoce confusión con otros
tratamientos; los resultados sobre crecimiento fueron mixtos, pero el Informe
concluye como riesgo que el incremento en estatura podría reducirse, a pesar de
que un momento antes reconoce que los bloqueadores no generan reducción en la
estatura de mujeres trans (Pág. 177) (Grijseels, 2024). El Informe también
discute que la vaginoplastia puede dificultarse en mujeres trans que han
recibido un tratamiento temprano con bloqueadores (Pág. 178), pero los estudios
que cita señalan a su vez que es menos probable que personas AFAB requieran de
mastectomía invasiva si recurren a bloqueadores a temprana edad, cosa que el
Informe omite discutir (Grijseels, 2024).
Por
su parte, la evaluación de los tratamientos hormonales dentro del Informe
tampoco es concluyente sobre sus efectos por la inconsistencia de la evidencia,
pero el Informe asegura que los hombres trans se masculinizan bien con
testosterona (Pág. 180), nuevamente contradiciéndose. Tres de los cuatro
estudios que se enfocan en suicidalidad reportan una reducción de la misma tras
el tratamiento hormonal (Grijseels, 2024), pero el Informe asegura de nuevo que
su efecto es inconsistente (Págs. 186-187).
En síntesis, el Informe Cass representa mal las estadísticas que presenta acerca del incremento de remisiones, contradiciéndose a sí mismo o dejando conceptos afirmados sin definir, y evita discutir observaciones que deberían ser pertinentes a las evaluaciones sistemáticas que realiza de los tratamientos disponibles. Ciertamente no son cuestiones esperables de un documento científico que sigue una metodología rigurosa, y mucho menos uno que espera sentar un precedente en los servicios pediátricos de una nación.
Falencias
metodológicas en las revisiones sistemáticas realizadas en el Informe. Un componente clave del Informe Cass son las siete
revisiones sistemáticas realizadas, las cuales sustentan las recomendaciones
clínicas que presentan. Las revisiones deben realizarse con sumo cuidado, bajo
un protocolo que se diseña y registra, revisando exhaustivamente la literatura
existente, usando herramientas de evaluación y métodos validados para evaluar
la evidencia, minimizando al máximo los posibles sesgos (Project Integrity,
2024). No obstante, como hallaron Noone et al (2024), el Informe encontró altos
riesgos de sesgo debido tanto a limitaciones metodológicas como a mencionarlas
en sus conclusiones e interpretaciones.
Para
las siete revisiones, el grupo de revisión sistemática de la Universidad de
York, a quienes la comisión tras el Informe Cass comisionaron -valga la
redundancia- con el desarrollo de las revisiones, prerregistró un único
protocolo de Herramienta de Evaluación de Métodos Mixtos (MMAT) para las siete
revisiones, aunque sin describir detalles metodológicos (Project Integrity,
2024). No obstante, aquí surgen dos problemas. El primero es que los autores de
la MMAT no recomiendan un puntaje de calidad como es efectuado aquí
(alta/moderada/baja), a menos que sea una escala de cinco puntos con una
descripción completa de los resultados de la MMAT, algo que no se cumple en este
caso (Noone et al., 2024).
El
segundo problema es que no sólo los autores no registraron el uso de AGREE-II
en la revisión sistemática de las guías clínicas -el cual mencioné al describir
el contenido del Informe Cass-, sino que además cambiaron al uso de un tercer
protocolo en tres de las siete revisiones, una versión adaptada de la Escala de
Evaluación de Calidad Newcastle-Ottawa (NOS), sin reportarlo ni explicarlo
tampoco (Noone et al., 2024). Tales cambios son importantes, no sólo porque
puede conducir a una diferente consideración del material revisado, con
consiguientes sesgos de evaluación, sino también porque ambas herramientas de
evaluación cuentan con sus propios problemas: AGREE-II evaluó ocho documentos
que no eran guías clínicas entre los 23 documentos analizados, pero con el
mismo estándar que si lo fueran, lo que por supuesto los califica con menor
calidad; por su parte, la NOS cuenta con serias críticas profesionales, debido
a problemas como una baja fiabilidad interobservador, un puntaje numérico
arbitrario, e incluir ítems que no son esenciales para evaluar riesgo de sesgos
(Noone et al., 2024; Project Integrity, 2024), de modo que no es recomendada
como herramienta de evaluación en revisiones sistemáticas.
Para evaluar el riesgo de sesgo de las revisiones sistemáticas del grupo de York, Noone et al aplicaron la herramienta ROBIS, la cual considera cuatro dominios de riesgo de sesgo: 1) criterios de elegibilidad de estudio, 2) identificación y selección de estudios, 3) colecta de datos y valoración de estudios, y 4) síntesis y hallazgos. Todas las revisiones sistemáticas fueron consideradas en alto riesgo de sesgo en 1), puesto que casi todas excluyeron literatura gris y material que no estuviera en inglés, así como investigación cualitativa; alto riesgo de sesgo en todas dentro de 2), debido al uso de una sola estrategia de búsqueda y la inconsistencia en las limitaciones de diseño usadas para incluir o excluir estudios; en el caso de 3), la revisión sistemática de las guías clínicas tuvo un bajo riesgo de sesgo, y un alto riesgo de sesgo para el resto de las revisiones, por cuenta del uso de distintas herramientas de evaluación (MMAT, AGREE-II, NOS) con aplicación cuestionada e inconsistente; y todas las revisiones fueron consideradas con alto riesgo de sesgo en 4), por causa de la exclusión inapropiada de estudios considerados de “baja calidad” -algo no recomendado en revisiones sistemáticas-, una falta de evaluación de calidad de estudio o riesgo de sesgo, las mencionadas desviaciones de un protocolo planificado, y minimizar el valor de la evidencia de calidad baja y moderada como insuficiente (Noone et al., 2024).
Tabla de las evaluaciones del ROBIS sobre las
revisiones sistemáticas del Informe Cass. Dominio 1: criterios de elegibilidad
de estudio. Dominio 2: identificación y selección de estudios.
Tabla de las evaluaciones del ROBIS sobre las
revisiones sistemáticas del Informe Cass. Dominio 3: recolección de datos y
valoración de estudios. Dominio 4: síntesis y hallazgos.
Los
trabajos de Noone et al y Project Integrity también llaman la atención a otros
factores: la clara falta de experticia de los miembros del equipo de York,
evidente en decisiones como tratar la medicación de pausa puberal y los tratamientos
hormonales de modo separado, o no considerar la satisfacción corporal y
congruencia de apariencia dentro de los objetivos del cuidado afirmativo de
género; la falta de congruencia entre los hallazgos de mejoras significativas
en todos los estudios con respecto a salud mental y psicosocial, y sus
conclusiones de “evidencia limitada”; y el hecho de que no se usó ningún método
para evaluar la calidad de todo el cuerpo de evidencia, como es el
procedimiento estándar en una evaluación sistemática tras el uso de una
herramienta de valoración de calidad. Todo esto debilita las conclusiones del
equipo de York y, en un todo, la calidad de las conclusiones y recomendaciones
realizadas por el Informe Cass se deteriora.
Esquema de una revisión sistemática requerida para una
recomendación clínica.
Uso
de revisiones sistemáticas que violan procesos estándar sobre recomendaciones
clínicas. Las recomendaciones clínicas
requieren seguir un protocolo riguroso para evaluar la calidad del cuerpo de
evidencia disponible. El proceso es el siguiente: 1) plantear preguntas de
investigación sobre el efecto de un tratamiento, algo realizado por expertos en
la materia; 2) diseño y registro de un protocolo de investigación; 3)
recopilación de la evidencia relevante a las preguntas de investigación; 4)
determinación de riesgos de sesgo y asignación de calidad a los estudios
individuales; 5) determinación de la calidad de todo el cuerpo de evidencia a
través de un método válido; y 6) consideración de los factores relevantes
-balance de beneficios y riesgos, recursos, valores y preferencias del paciente
y cuerpo de evidencia- (Project Integrity, 2024). Este protocolo está
establecido no sólo en cuidado afirmativo de género, sino también en otras
áreas de medicina.
En contraste, el equipo de la revisión de York, comisionado por los autores del Informe, se desvió de la normativa al seguir el protocolo. En este caso: 1) es ambiguo quién planteó las preguntas de investigación, si los autores del Informe o el equipo de York, pues se desconoce la totalidad de los autores; 2) no se siguió el protocolo registrado, como se vio en el apartado anterior; 3) no se condujo una revisión completa de la evidencia pertinente a las preguntas planteadas; 4) la determinación de calidad se basó en una herramienta no validada, adaptada de otra herramienta con fallos reconocidos; 5) no se describió un método válido para determinar la calidad de todo el cuerpo de evidencia; y 6) el Informe plantea sus recomendaciones basado en evaluaciones inconsistentes y análisis incompletos de varios factores relevantes, como se vio en la sección sobre estándares de evaluación y calidad (Project Integrity, 2024).
Esquema de la revisión sistemática comisionada por el
Informe Cass.
Dados estos importantes fallos en la revisión sistemática del equipo de York, la robustez de las recomendaciones del informe final se ve comprometida. Esto hace difícil, pues, que se considere al Informe Cass no sólo “la mejor evidencia disponible” en cuando a medicina afirmativa de género, sino mucho menos como un modelo desde el cual desarrollar mejores protocolos de atención y tratamiento de la disforia de género.
“Algunos
investigadores (Nadrowski, 2023) sugieren que la exploración con la juventud
que cuestiona su género debería incluir consideración de su involucramiento con
contenido pornográfico.”
Credibilidad
a supuestos sin fundamento científico o desacreditados. Para ser un documento que se esfuerza en evaluar la
calidad de la evidencia disponible en torno a la identidad de género y la
disforia, el Informe Cass tiende a basar en parte sus recomendaciones en torno
a supuestos y afirmaciones que carecen de evidencia o han sido desacreditados
por evidencia científica. Ya de entrada, simplifica terriblemente la definición
de sexo biológico, reduciéndolo a la determinación por cromosomas (Pág. 98), y
aunque reconoce la importancia del desarrollo del cerebro durante la pubertad y
la adolescencia (Pág. 104), no entiende lo que esto significa a nivel de
desarrollo neurobiológico.
Pero es con los supuestos donde el documento patina mucho más. El Informe expresa inquietud de que las intervenciones a temprana edad pueden conducir a un cuidado afirmativo irreversible, puesto que es más probable que quienes transicionan socialmente a temprana edad pasan a una vía médica, y que la mayoría de quienes toman bloqueadores puberales pasan a tratamiento hormonal, algo que podría alterar el desarrollo psicosexual y la identidad de género (Pág. 83), y podrían perder la oportunidad de experimentar la adultez dentro de su género asignado, careciendo de referencia al respecto (Pág. 195). Dejando de lado lo inapropiado de esta última afirmación, el informe no sólo nunca sustenta su afirmación de alteraciones psicosexuales con las intervenciones tempranas, sino que sus propios datos nuevamente muestran que la mayoría de pacientes remitidos no pasan a endocrinología, ni considera que el hecho de que la mayoría de jóvenes que reciben una intervención temprana pasan a tratamiento hormonal es porque, en efecto, son transgénero, no porque el tratamiento hormonal altere su identidad.
“[…] dado que la
vasta mayoría de jóvenes iniciados en bloqueadores de pubertad procedieron de
bloqueadores puberales a hormonas masculinizantes/feminizantes, no hay
evidencia de que los bloqueadores puberales compren tiempo para pensar […]”
El
Informe también maneja literatura de calidad cuestionable a la hora de hablar
de desistencia, a partir de estudios desfasados en los cuales se mezclaba sin
precisión identidad de género, orientación sexual y conducta sexual, y que hoy
en día no se corresponden con la comprensión del género. Así mismo, termina
citando estudios como uno de Zucker (1985) donde se proponen métodos para
suprimir identidades transgénero, y cita a Steensma (2013) sin identificar que
en este se reconoce la identificación transgénero, y no el comportamiento no
normativo de género, como un predictor de la persistencia de identidad de
género en la adultez (Project Integrity, 2024).
También
termina contradiciéndose al afirmar que se desconoce el porcentaje de personas
que destransicionan (Pág. 33), a pesar de que a partir de una auditoría de
registros del GIS identifica que un 0,3% del total de pacientes
destransicionaron hacia su género asignado (Pág. 168), dato consistente con lo
reflejado en otros estudios en torno al tema (Project Integrity, 2024). Peor
aún, una fuente importante citada es un estudio de Littman (2021), la
investigadora detrás del metodológicamente defectuoso estudio de 2018 acerca de
la “disforia de género de inicio rápido” (DGIR); nuevamente, se trata de un
estudio con alta probabilidad de sesgo, pues el reclutamiento de los
participantes se dio en foros en línea de destransicionadores que se conoce son
cooptados por grupos anti-trans, mismos problemas identificados en su trabajo
de 2018 (Grijseels, 2024; Project Integrity, 2024). El Informe nunca reconoce
ni discute estas problemáticas.
¿Y recuerdan cuando les hablé que el Informe también hace mención de posibles factores sociales y culturales tras el incremento de remisiones, como la exposición en Internet a material disponible sobre identidad transgénero, la influencia social y la presión por pares? Entonces no debe sorprenderles la referencia a Littman, pues esto no es más que el discurso del “contagio social” del que derivó su estudio de 2018, y que no sólo no ha sido comprobado, sino que se ha desmentido directamente por otros trabajos. Nuevamente, el Informe no considera que la mayor aceptación social de la diversidad de género, así como un mayor acceso a cuidado médico efectivo, pueden explicar de modo más plausible el incremento en remisiones a servicios de género, e ignora que el conocimiento de la propia identidad de género a menudo precede la divulgación de la misma (Project Integrity, 2024). Así mismo, sabemos que hay bases biológicas subyacentes al género que no se solapan siempre con el sexo asignado al nacer, pues se tratan de conceptos multidimensionales, y que el Informe Cass haría bien en considerar antes de intentar seguir explicaciones alternativas.
El
Informe también expresa su preocupación por posibles efectos de pausar la
pubertad en la salud y desarrollo de los adolescentes. Este es un tema que se
mantiene actualmente en estudio, pero la evidencia disponible hasta ahora
despeja cualquier causa de preocupación, entre esos un estudio que evalúa el
cociente intelectual y logro educacional entre jóvenes con medicamentos de
pausa puberal, y que el equipo de York ignora y cita mal. Lo cierto es que no
hay evidencia de que pausar la pubertad altere el desarrollo cognitivo, y
tampoco se han observado efectos así en casos de retraso de la pubertad.
Finalmente, el Informe se enfoca mal en la función de los bloqueadores puberales a la hora de evaluar su efectividad, afirmando que no hay evidencia de que contribuyan a cambiar la disforia de género o la satisfacción corporal (Pág. 33). Pero los bloqueadores no buscan eso. La función de los bloqueadores es pausar el surgimiento de características relacionadas con la pubertad, los cuales pueden alterar el bienestar psicosocial de la persona. Lo que algunos estudios muestran en cuanto a este último tema es que, más que carecer de efecto, contribuyen a una estabilidad en puntajes de salud mental, lo que no deja de ser importante; otros sí que reflejan mejoras en dichos puntajes. Como explica Project Integrity, nuevos estudios no considerados en el Informe reflejan los beneficios de evitar una pubertad no afirmante, así como la importancia de tener en cuenta las diferencias entre quienes acceder a bloqueadores a temprana edad, y quienes lo hacen en una pubertad tardía o ya habiendo salido de ella.
Temas amplios y preguntas de investigación en Horton,
2024.
Lenguaje
de tendencia prejuiciosa y patologizante en las publicaciones previas. Finalmente, Horton enfocó su trabajo en analizar el
carácter político e ideológico del ambiente en el cual se comisionó el Informe
Cass. El autor presenta el contexto político de Reino Unido desde 2016 y el
incremento de prejuicios y presión mediática y legislativa contra la población
trans, para posteriormente evaluar una serie de datos secundarios a partir de
cuatro reportes del Informe Cass (los Términos de Referencia, un panel en línea
con profesionales primarios y secundarios, un cuestionario a especialistas de
género y un reporte interino del Informe) y las revisiones de evidencia NICE
sobre bloqueadores de pubertad y tratamiento hormonal de las que ya hemos
hablado.
Horton
plantea cuatro ejes de preocupación que surgen a partir de esta documentación,
para entender la cis-supremacía que influye en la toma de decisiones en
instituciones de salud y paisajes políticos: prejuicio, sesgo cisnormativo,
patologización y estándares inconsistentes de evidencia. No ahondaré en el
cuarto eje (“¿Cómo se involucra el Informe Cass con los estándares de
evidencia y toma de decisiones bajo incertidumbre?”), porque los problemas
dentro de este -exceso de enfoque en las RCT, minimización de la evidencia de
baja y mediana calidad, información desactualizada o incongruente con la
comprensión actual del tema, doble estándar entre el riesgo de acciones
afirmativas y la ausencia de tratamiento- ya los he mencionado en puntos
anteriores
En el tema del prejuicio (“¿Cómo se involucra el Informe Cass con prejuicio antitrans?”), el estudio no identifica que se haya trabajado explícitamente con algún cuerpo de literatura antitrans. No obstante, sí identifica citas de profesionales de la salud entrevistados que muestran sesgos prejuiciosos, como el rechazo de las infancias trans o una cierta creencia en el contagio social: en el panel en línea, 32% de los profesionales participantes se identificaron con la visión de que “no existe tal cosa como un niño trans”. El Informe no comenta ni cuestiona esta visión muy poco profesional por parte de un trabajador de salud, ni tampoco examina la potencial experiencia de un paciente ante un servicio no afirmativo por parte de quienes lo atienden, y el panel prefiere enmarcarlas como posturas “neutrales”, mientras que llama “ideológicas” a las posturas afirmativas, manifestando más preocupación por una falta de libertad profesional que por los derechos del paciente a recibir un tratamiento adecuado (Horton, 2024). Jamás define o reconoce un potencial prejuicio antitrans.
Evidencia de ignorancia, sesgo o prejuicio
profesional. Horton, 2024.
En
el caso del sesgo cisnormativo (“¿Hay evidencia de sesgo cisnormativo dentro
del Informe Cass?”), es decir, la presunción de que todos son cisgénero o
que debería ser una identidad deseable, Horton señala de entrada el hecho de
que Hillary Cass fue seleccionada explícitamente por ser una médica sin
conocimiento o experiencia profesional con salud de género e identidades trans,
algo que también pasó con el resto de participantes del proyecto en un inicio
(Horton, 2024; Noone et al., 2024). El estudio registra varios momentos donde
se deslegitimiza y malgeneriza a menores trans en los reportes del Informe; en
el reporte interino nunca se referencia a un solo niño o adolescente
explícitamente trans, sino como “menores cuestionando su género” o “que
necesitan apoyo sobre su género”; una encuesta profesional pide a los
participantes que se ubiquen en un espectro entre “afirmativo” y “cauteloso”;
no reconoce la presencia de potencial prejuicio antitrans bajo una etiqueta
“cautelosa”; hace referencias a que la identidad puede formarse socialmente,
descentrando el reconocimiento a la existencia de las personas trans; y
presenta las discrepancias entre enfoques afirmativos y no afirmativos como
filosóficas, en vez de sus distinciones en acción y política (Horton, 2024). En
síntesis, el Informe intenta presentarse como neutral, dando espacio a todas
las opiniones y buscando un consenso imposible que incluya a quienes
explícitamente rechazan o niegan la existencia de infancias trans, y sin
consideración por los propios sesgos que abre y fomenta.
Finalmente,
la patologización (“¿Hay evidencia de patologización dentro del enfoque del
Informe Cass?”) también cuenta con numerosos ejemplos en los documentos
analizados. Por ejemplo, en el reporte interino hablan sobre investigación en
la “etiología” de los factores tras la identidad de género, retratándolo como
una situación patológica, algo en contravía con los Estándares de Cuidado de la
WPATH; de manera similar, habla de un “rápido cambio en la epidemiología” de
las infancias trans con respecto a su aparente aumento, un lenguaje que más
parece referirse a una enfermedad que a una condición humana. También menciona
la necesidad de priorizar la investigación sobre la identidad fluida de género
sin justificar tal afirmación; enmarca las necesidades de salud de la población
trans dentro de un diagnóstico psiquiátrico, incluso aunque por momentos parece
reconocer lo problemático de tal caracterización; se refiere al incremento de
menores con necesidades de salud relacionadas a su identidad como una
“tendencia”; hace una referencia innecesaria a la falta de pruebas de sangre
para comprobar la identidad; y en un todo, manifiesta una ignorancia en el
propósito del cuidado de la salud trans.
Como
recomendación, pueden leer también la serie
de revisiones del epidemiólogo Gideon Meyerowitz-Katz en su blog
de Substack Health Nerd, la cual aborda varios aspectos del Informe de
forma bastante accesible y balanceada. Aun con ello, él mismo coincide en que
el principal problema del Informe Cass no es que no genere evidencia, sino la
forma contradictoria y extraña en la que enmarca e interpreta dicha evidencia.
Llega incluso a considerar que, más allá de las citaciones y las revisiones, el
Informe es sobre todo un conjunto de opiniones, no un recuento de hechos
objetivos, y trabaja más en incertidumbre que con claridad y sustento de lo
que afirma, por lo que no
puede considerarse un documento para generar políticas de salud,
mucho menos hacia menores de edad.
La
sospechosa carga ideológica del Informe
Una
vez sopesados los inconvenientes metodológicos del Informe Cass, queda un
último factor a considerar, y son los vínculos ideológicos y políticos detrás
de su comisión y desarrollo. No puedo evitar recalcar, de nuevo, que uno de los
temas que más ruido hizo desde el inicio es el hecho de que no sólo la Dra.
Cass carece de experiencia en temas transgénero, sino que la
Gobernanza con la que se buscó al grupo de expertos excluyó
deliberadamente tanto a profesionales en temas de género como a personas con
experiencias de vida en servicios de género, bajo el argumento de que el grupo
de trabajo debía hacer recomendaciones sobre procesos, no sobre resultados.
Hay que decir que la Dra. Cass ha respondido en entrevistas que no buscaba una prohibición nacional del uso de bloqueadores de pubertad en jóvenes, y que debería ser un tratamiento accesible a diferentes edades de acuerdo con su necesidad individual, algo contrario al uso que se le pretende dar al Informe en países como Estados Unidos, y que ya generó una prohibición nacional en Reino Unido. Por supuesto, ella no tendría por qué ser directamente responsable del uso que se le da a su Informe, ni del prejuicio con que otros intentan presentar el contenido para tratar de rechazar el cuidado afirmativo de género. No obstante, otras declaraciones y relaciones suyas hacen que se cuestione su idoneidad en la propia comisión y redacción del Informe.
Por
ejemplo, en
una entrevista para NPR, al preguntársele por la falta de investigación de alta calidad sobre los
resultados de terapia hormonal, Cass declaró que eran necesarios seguimientos
largos para identificar si se trata de personas que están en relaciones, salen
de casa, tienen empleo o si tienen una vida sexual satisfactoria. Como
señaló la periodista trans Erin Reed, todos esos potenciales
resultados tienen una alta influencia del sentimiento transfóbico en la
sociedad, por lo que relacionarlos como un resultado potencial del tratamiento
hormonal para verificar su éxito es impreciso y arriesgado, en especial con el
incremento de ataques a la comunidad, y la suposición de figuras
trans-escépticas, como los periodistas Jesse Singal y Benjamin Ryan, de que hay
personas transgénero que podrían estar mintiendo sobre el impacto positivo de
su transición.
Otra
cosa que llamó la atención es que, en la mencionada entrevista, la Dra. Cass se
inclinó a respaldar tesis sobre el origen extrínseco del incremento de personas
declaradas trans que carecen de respaldo científico, comentando que los medios
sociales y la exposición temprana a la pornografía podrían estar influyendo en
las adolescentes. Como mencioné antes, esto se comenta dentro del Informe, pero
lo que no señalé es que el único estudio citado al respecto (Nadrowski, 2023)
proviene de una autora vinculada con el
grupo de “terapia exploratoria de género” Therapy First,
denunciado por involucrarse en “terapias de conversión”. La pornografía y el
fetichismo como influencias potenciales de conductas no normativas han sido
esgrimidas por décadas como argumento por quienes se oponen a terapias
afirmativas, pero hasta la fecha carece por completo de evidencia tangible.
También
llamó la atención una
entrevista realizada por el periódico holandés Trouw. En esta, Cass no sólo repitió el discurso del
incremento de jóvenes AFAB acudiendo a servicios de género, y que no sabemos lo
suficiente sobre los bloqueadores puberales, sino que hizo otros comentarios
extraños, como que las jóvenes AFAB sólo necesitarían tomar la píldora para
evitar el período, y una constante malgenerización de menores trans. Pero hay
más.
En agosto, los médicos de género en juventud, el Dr. Max Davie y la Dra, Lorna Hobbs, publicaron un documento conjunto en el cual, además de señalar errores fácticos y metodológicos del Informe Cass, y narrar sus propias experiencias con juventud transgénero, mencionaron que Cass en 2020 les expresó incomodidad ante la transición médica, y les sugirió a ambos que leyeran Daño irreversible, libro de la activista anti-trans Abigail Shrier que ha sido ampliamente criticado por su falta de rigor y dar credibilidad a la DGIR. Una posición tan clara desde una época tan temprana de la comisión, sobre todo tratándose de una profesional descrita por el propio Informe como carente de ideas fijas, sugiere en realidad un sesgo bastante particular acerca del tema de la salud de género.
La
independencia del Informe Cass queda aún más en entredicho cuando revisamos los
vínculos de Hilary Cass con médicos de credenciales cuestionables. Se ha
logrado desenterrar documentos en los cuales se evidencia que miembros del
equipo y la junta de consulta no sólo han hecho campaña en
contra de la prohibición de las terapias de conversión en Reino Unido
-un tema discutido, porque las figuras anti-trans temen que sus “terapias
alternativas” sean incluidas en la prohibición-, sino que algunos tienen vínculos
con organizaciones como la SEGM, que se encuentra actualmente
clasificada como grupo de odio por su rechazo a la terapia afirmativa y las
infancias trans.
Así mismo, tanto la Dra. Cass como otros miembros del comité estuvieron trabajando con personas designadas por el gobernador de Florida, Ron DeSantis -quien ha sido consistentemente hostil hacia la población transgénero-, para prohibir las terapias transgénero en el estado. En particular, Cass se reunió con el Dr. Patrick Hunter, miembro de la Asociación Médica Católica, quien fue fundamental en el propio Informe de Florida de Estándares de Cuidado, comisionado por DeSantis, y del cual se demostró que fue diseñado y manipulado específicamente para que se prohibiera el cuidado transgénero. Informe en el que, por cierto, Cass manifestó bastante interés, y no pocos consideran que el Informe Cass se vio bastante influido en su construcción y desarrollo por el trabajo de Florida.
Aunque
Cass ha señalado que sólo se reunió una vez con Hunter, y que no sabía de quién
se trataba, otros
documentos señalan que un miembro de la junta de consulta del
Informe Cass se reunió frecuentemente con el Dr. Hunter, la Dra. Riitakerttu
Kaltiala, quien fue incluso una testigo experta que testificó para prohibir el
cuidado de género en Florida, y fue quien los presentó a ambos. Kaltiala dirige
un centro de género juvenil en Tampere (Finlandia), el
cual ha sido acusado por padres y pacientes de seguir un
tratamiento restrictivo y entrevistas con preguntas hostiles e inapropiadas, y
que ha marcado la dirección del país hacia una terapia de género sumamente
conservadora.
Finalmente,
no se puede ignorar el papel de la hegemonía del Partido Conservador en el
gobierno de Reino Unido -de 2009 a 2024-, sobre todo teniendo en cuenta los
comentarios hostiles y discriminadores de figuras como la ex miembro del
Parlamento, Kemi Badenoch, y su último Primer ministro, Rishi Sunak, en los
últimos años. De hecho, Badenoch declaró con
orgullo en Twitter/X que tuvieron que poner figuras “críticas de
género” en posiciones de poder en las carteras de Igualdad y Salud para lograr
abrir la Comisión del Informe Cass. Y mientras tanto, justo antes del cambio de
Parlamento, los conservadores aprobaron que se le diese el título de baronesa a
la Dra. Cass, una condecoración que levanta sospechas sobre cuándo se le propuso
y bajo qué condiciones.
Mucha
de esta información no es noticia nueva. Detalles como el contacto de Cass con
la gente de DeSantis y las condiciones del equipo que se buscó para la comisión
fueron revelados al poco tiempo de haberse publicado el reporte final de
Informe. La carga política e ideológica detrás del documento no se puede
ignorar, y sólo agrega más desconfianza tanto de la independencia del equipo
que trabajó en este Informe como de la calidad e intencionalidad con que fueron
efectuados los análisis y revisiones que hemos revisado a lo largo de esta
entrada.
Conclusiones
Espero
que haya quedado claro a través de tantos párrafos los muchos problemas y
sesgos presentes en el Informe Cass. Incluso reconociendo algunos aportes en
cuanto a la información que ofrece sobre el estado de los servicios de género
en el Reino Unido, su calidad se ve comprometida al manejar la evidencia de
modo impreciso, dar peso a conceptos e ideas sin fundamento científico y de
origen prejuicioso, presentar serias fallas metodológicas, y contar con
profesionales sin experiencia y vinculados a figuras de posturas opuestas al
cuidado y la terapia transgénero, en especial a menores de edad. A la luz de
las evidencias, encuentro que el Informe Cass realmente no cuenta con la mejor
evidencia disponible sobre salud de género, y definitivamente no debe ser el
modelo a partir del cual legislar el acceso a terapia y salud transgénero. Así
lo han entendido organizaciones de talla reconocida como la
Sociedad Endocrina, la Academia Americana
de Pediatría, y
la propia WPATH, las cuales han desestimado las observaciones
del Informe y respaldado el modelo actual de terapia afirmativa. La gran
mayoría de organizaciones de salud transgénero alrededor del mundo han hecho lo
mismo.
Eso
no ha impedido que el Informe siga influyendo de forma contundente.
Recientemente, personas adultas que se encuentran en tratamiento hormonal en
Reino Unido han recibido notificaciones de que el NHS dejará de entregarles sus
hormonas, a pesar de que se dijo que el Informe no afectaría en general la
salud de los mayores de edad de la comunidad trans. En una reciente
conferencia, la escritora Helen Joyce admitió que el pánico trans sobre el
tratamiento juvenil, una de las principales razones para la comisión del
Informe, reconoció que dicho pánico no tenía mucho sustento, pero era
importante para generar cambios como los que estamos viendo. Y por supuesto,
figuras como Singal y Ryan ya se han enfocado en atacar los artículos que han
cuestionado la calidad del Informe.
Naturalmente, es deseable que todo tratamiento de salud que recibimos cuente con la mejor evidencia disponible. Pero sacrificar la salud de millones ante la incertidumbre y la mala investigación sobre el tema es inadmisible. Si acaso, espero que el Informe Cass sirva como una advertencia de las formas en que no debemos llevar una revisión profesional, y alejarnos de sesgos y prejuicios lo máximo posible. Es lo que los pacientes merecen.
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